Positronen-Emissions-Tomographie PET

Positronen-Emissions-Tomographie zur Metastasensuche beim Ösophaguskarzinom

Prof. Dr. M. Schmidt, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Uniklinik Köln

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein nuklearmedizinisch-diagnostisches Verfahren, das beim Ösophaguskarzinom mit hoher Genauigkeit Fernmetastasen nachweisen kann. Hierzu wird radioaktiv markierte Glukose (F-18-FDG) in eine Armvene injiziert und es werden Aufnahmen etwa 1 Stunde nach der Injektion angefertigt. Man nutzt dabei die Tatsache aus, dass Tumorgewebe in erhöhtem Maße Zucker verstoffwechselt. Zur genauen anatomischen Zuordnung des Stoffwechselsignals ist in modernen PET-Geräten ein Computertomograph (CT) integriert, so dass eine kombinierte PET/CT-Untersuchung durchgeführt werden kann. Dabei kann je nach Fragestellung das CT als „Niedrigdosis-CT“ oder als „diagnostisches CT“ gefahren werden. Eine Nüchternphase von 6 Stunden ist vor der Untersuchung erforderlich. Da die Injektion sehr geringer Mengen an radioaktiv markierter Glukose ausreicht, sind keine Verschlechterungen der Zuckerstoffwechsellage beim Diabetiker zu erwarten und allergische Reaktionen sind praktisch unbekannt. Auch die Strahlenexposition ist bei den hochempfindlichen neuen Geräten erfreulich gering.

Man weiß, dass mit der konventionellen isolierten CT-Diagnostik bei etwa 15% der Patienten Metastasen übersehen werden, die nach einer Operation mit anschließender histopathologischer (mikroskopischer) Aufarbeitung des Gewebes nachgewiesen werden können. Die PET/CT erlaubt dagegen die Identifikation von Metastasen auch in Läsionen (z.B. Lymphknoten), die von der Größe her noch unauffällig sind. Daher gilt die PET/CT als das derzeit genaueste Verfahren, um vor einer Operation bei nachgewiesenem Ösophaguskarzinom Fernmetastasen zu detektieren. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Fernmetastasen ist abhängig vom Tumorstadium. Ab einem Tumorstadium cT2-4 und cN+ ist eine PET/CT ein geeignetes Verfahren, um Fernmetastasen nachzuweisen. Der diagnostische Zugewinn liegt bei 10 – 30%. In der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln wurde im November 2014 ein PET/CT modernster Gerätegeneration neuinstalliert (Abbildung 1: mFlow PET/CT). Hiermit können Aufnahmen mit exzellenter Bildqualität von der Schädelbasis bis zu den Oberschenkeln in kürzerer Zeit (weniger als 15 min) bei geringerer Strahlenexposition und dennoch höherer Empfindlichkeit als bei herkömmlichen Geräten erfolgen.

Es ist eine Besonderheit, dass PET/CT als Kassenleistung in Deutschland bisher beim Staging des Ösophaguskarzinom nicht akzeptiert ist, aber bei dieser Fragestellung in den U.S.A. und fast allen anderen europäischen Ländern erstattet wird. Für eine Zulassung in Deutschland wird unter anderem durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) gefordert, eine Verbesserung „harter Endpunkte“ wie des Gesamtüberlebens nachzuweisen. Eine derartige Studie würde es aber notwendig machen, einer Patientengruppe systematisch die PET/CT-Diagnostik vorzuenthalten, was ethisch heute für dieses bewährte Verfahren kaum mehr zu rechtfertigen ist. Es bleibt zu hoffen, dass mit der Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.2.2014 dieser Stillstand perspektivisch überwunden werden kann und PET/CT
bei Patienten mit Ösophagus-Karzinom zur Detektion von Fernmetastasen
auch als Kassenleistung akzeptiert wird.

PET 

 

Das folgende Bildbeispiel zeigt den erhöhten Zuckerstoffwechsel in einem Ösophaguskarzinom im unteren Bereich der Speiseröhre und Lymphknotenmetastasen (Pfeile)

Beispiel PET