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  • Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) 
  • Barrett-Oesophagus
  • Speiseröhrenkrebs 

           - Adenokarzinom

           - Plattenepithelkarzinom

 

  • Sonstige Erkrankungen der Speiseröhre

                 

                 - Eosinophile Ösophagitis

                 - Achalasie

 

 

 

Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD)

 

Dieses Krankheitsbild wird im nächsten Kapitel des Menüs ausführlicher definiert. Im übernächsten Kapitel werden die diagnostischen Verfahren im einzelnen beschrieben.

 

Barrett-Oesophagus

 

Der Barrett-Ösophagus entsteht zumeist durch eine Entzündung der unteren Speiseröhre (Reflux-Ösophagitis) als Folge einer Refluxerkrankung. Dabei handelt es sich um eine Umwandlung des normalen Plattenepithels der Speiseröhre hin zu einem Drüsenepithel. Dies entsteht bei der Abheilung von Defekten, die durch die Refluxösophagitis entstanden sind. An den Rändern dieser umgebauten Zone können nun wiederum weitere Defekte entstehen, die schlimmstenfalls zu einer Verengung (Stenose) der Speiseröhre führen. Außerdem besteht beim Vorliegen eines Barrett-Ösophagus ein erhöhtes Risiko der Entstehung eines Adenokarzinoms

Etwa 10% aller Patienten mit einer Entzündung der unteren Speiseröhre infolge der Refluxerkrankung entwickeln einen Barrett-Ösophagus. Ist die Speiseröhre über einen längeren Zeitraum hinweg der Magensäure ausgesetzt, kann es zu typischen Veränderungen der Schleimhaut des Ösophagus kommen. Diese werden nach dem britischen Chirurgen Norman Barrett [1903-1979] als Barrett-Ösophagus bezeichnet.

Das Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus ist bei lang andauerndem Reflux erhöht. Dabei erfolgt die Umwandlung der Schleimhaut in einen Barrett-Ösophagus ohne charakteristische Beschwerden. Symptome können Sodbrennen und Schmerzen im Brustbereich sein.

Die Diagnose des Barrett-Ösophagus kann nur durch eine Spiegelung der Speiseröhre (Endoskopie) erfolgen. Hierbei wird auch eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen, die die definitive Diagnose eines Barett-Ösophagus ermöglicht. Eine regelmäßige endoskopische Kontrolle ist unumgänglich, da sich bei einem kleinen Teil der Patienten ein sogenanntes Barett-Karzinom, d.h. Speiseröhrenkrebs, entwickeln kann.

Obwohl viele Umweltfaktoren bereits bekannt sind, die zur Entwicklung eines Barrett-Ösophagus führen, sind die biologischen bzw. genetischen Faktoren unbekannt. Zum Beispiel ist noch immer ungeklärt, weshalb einige Personen an einem Barrett-Ösophagus erkranken und andere nicht, obwohl sie jeweils den gleichen Umweltfaktoren bzw. einem gleich starkem Reflux ausgesetzt sind.

Das Ziel des Barrett-Konsortiums liegt in der Aufklärung der zellbiologischen Ursachen des Barrett-Ösophagus. Die Aufklärung der krankheitsrelevanten Vorgänge könnte zur Entwicklung kausal wirkender Medikamente führen. Darüber hinaus könnten Biomarker entwickelt werden, die eine bessere Prävention für Risikopersonen und Prognose für Betroffene zulassen. Der entscheidende Schritt bei der Aufklärung der zellbiologischen Ursachen liegt in der Identifikation der genetischen Risikovarianten.

Detektierte Risikogene sind die Voraussetzung, um die Barrett-relevanten zellbiologischen Veränderungen zu identifizieren.
Aus den Forschungsdaten könnten sich zukünftig neue Ansätze für die Diagnostik und Behandlung des Barrett-Ösophagus ergeben.


Weitere Informationen erhalten Sie unter:
www.barrett-konsortium.de

 

 

 

 

Adeno- und Plattenepithelkarzinom

 

Pro Jahr gibt es in Deutschland etwa 8000 Neuerkrankungen mit der Diagnose Speiseröhrenkrebs. Dieses Krankheitsbild gehört damit zu den relativ seltenen Tumorerkrankungen. Die geschlechtliche Verteilung ist wie folgt: 75% Männer (Durchschnittsalter 67 Jahre); 25% Frauen (Durchschnittsalter 71 Jahre)

Die Inzidenz liegt demnach bei etwa 10 (pro 100.000 Einwohner; Deutschland)

Da die Krebserkrankungen der Speiseröhre oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium festgestellt werden, sind die Heilungschancen dann ungünstig.

 

 

Beim Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) unterscheidet  man zwei histologisch unterschiedliche Typen, das Adenokarzinom und das Plattenepithelkarzinom.

Das Adenokarzinom des Ösophagus zeigt in den letzten Dekaden einen dramatischen Anstieg. Risikofaktor für die Entstehung dieses Karzinom-Typs im Ösophagus ist oftmals ein gesteigerter Reflux von sauren Magensäften aber auch alkalischen Gallensäften in die Speiseröhre. Als Symptom beklagen die Patienten oftmals langjähriges Sodbrennen.  Das Adenokarzinom des Ösophagus wird häufig zusammen mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren wie der Fettleibigkeit und der arteriellen Hypertonie beobachtet.

Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus zeigt eine rückläufige Tendenz.  Diese Patienten sind oft geprägt durch einen hohen Gewichtsverlust sowie einen gesteigerten Nikotin- und Alkoholkonsum, dementsprechend finden sich hier Veränderungen der Lungen- und Leberfunktion.

Leitsymptom des Speiseröhrenkrebses sind Schluckbeschwerden (Dysphagie), die in Abhängigkeit vom Tumorstadium in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet werden und bis zur vollständigen Schluckunfähigkeit (Aphagie) fortschreiten können. Bei vielen Patienten ist diese Symptomatik von einem zunehmenden Gewichtsverlust begleitet.

 

Diagnostik:

 (Anmerkung: Die nun folgenden Abschnitte beschreiben die Vorgehensweisen der Klinik und Poliklinik für Chirurgie der Uniklinik zu Köln)

Die zwei wesentlichen Fragen der präoperativen Diagnostik betreffen die Ausdehnung des Tumors (onkologische Resektabilität) und die  körperliche Belastbarkeit des Patienten (funktionelle Operabilität). Auf diesen beiden diagnostischen Gruppen basiert letztendlich die Entscheidung, welche individuelle Therapie empfohlen wird.

Zum onkologischen Staging des Primärtumors gehört die Spiegelung der Speiseröhre und Magens (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD). Bei dieser Untersuchung werden Gewebeproben aus dem Tumor zur histologischen Sicherung der Diagnose entnommen, gleichzeitig kann die Lokalisation des Tumors in der Speiseröhre bestimmt werden. Mit dem endoluminalen Ultraschall (EUS) wird die Eindringtiefe in die Wand der Speiseröhre untersucht. Zum Ausschluss von hämatogenen Fernmetastasen in Leber oder Lunge wird eine Computertomographie (CT) des Abdomens und Thorax durchgeführt. Hiermit können gleichzeitig pathologische Lymphknotenvergrößerungen diagnostiziert werden.

Zu den präoperativen Untersuchungen gehört auch die Abklärung der körperlichen Belastbarkeit, welche bei vielen Patienten durch verschiedene Begleiterkrankungen deutliche eingeschränkt ist. Im Vordergrund stehen hier die Untersuchung der Lungen- und Herzkreislauffunktion. Alle Patienten werden vor einer Speiseröhrenoperation einem Kardiologen vorgestellt. Das individuelle Risikoprofil korreliert mit der postoperativen Komplikationsrate, so dass Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko gegebenenfalls nicht operiert, sondern einer alternativen Behandlungsform meistens einer Strahlentherapie zugeführt werden.

 

 

Therapie: 

 

Unter der Voraussetzung einer guten Belastbarkeit entscheidet die Ausdehnung des Primärtumors über die Art der Therapie. Für den Tumoren, die auf die innerste Schicht (Mukosa) beschränkt sind, kommt eine lokale endoskopische Resektion (EMR/ESD) in Betracht. Bei Tumoren, welche die tieferen Wandschichten infiltrieren, steigt das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung, so dass hier immer ein chirurgisches Verfahren empfohlen wird. Für lokal fortgeschrittene Tumoren ohne Nachweis einer Fernmetastasierung ist heute eine Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) in Form einer Bestrahlung oder Chemotherapie Standard. Nach der mehrwöchigen Vorbehandlung folgt ein behandlungsfreies Intervall von 4 Wochen gefolgt von einer erneuten Untersuchung des Tumors (Restaging). Hier wird geklärt, wie gut der Tumor auf die Vorbehandlung angesprochen hat (Clinical Response). Die Operation wird in der Regel 4-8 Wochen nach Beendigung der Vorbehandlung durchgeführt.

Für Patienten mit einer hämatogenen Fernmetastasierung ist die operative Behandlung nicht die Therapie der ersten Wahl. Hier steht eine lokale Bestrahlung des Tumors und/oder einer systemische (palliative) Chemotherapie zur Verfügung.

Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist die vollständige Entfernung des Primärtumors und des Lymphabflussgebietes sowie die Wiederherstellung der intestinalen Passage und damit der Schluckfunktion. Der operative Eingriff gliedert sich somit in zwei Teile, die Resektion und die Rekonstruktion. Der Verfahren wird auch als Zweihöhleneingriff bezeichnet, da sowohl im Brustkorb als auch im Bauchraum operiert wird.

Die Entfernung der Speiseröhre (Ösophagektomie)  mit dem Tumor und der zugehörigen Lymphknoten erfolgt typischerweise über die Eröffnung des rechtsseitigen Brustkorbs (anterolaterale Thorakotomie), da die Speiseröhre im hinteren Mediastinum in unmittelbarer Nähe zur Aorta und Wirbelsäule lokalisiert ist. 

Als Ersatzorgan der Speiseröhre wird bei den meisten Patienten der Magen verwendet, der zu einem Schlauch umgeformt, dann vom Bauchraum in den Brustkorb hochgezogen und an die verbliebene Speisröhre angenäht oder gestapelt wird. Diese Nahtverbindung kann im Brustkorb (intrathorakale Anastomose) oder im Hals (zervikale Anastomose) zu liegen kommen. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors favorisieren wir den intrathorakalen Anschluss, da die postoperative Schluckfunktion bei diesen Patienten besser ist.

Beide Teilschritte dieses Eingriffes (thorakal und abdominell) können heutzutage über einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden. Die wesentlichen Vorteile dieses Vorgehens sind ein geringeres Operationstrauma und damit verbunden eine nach der Operation geringe Schmerzbelastung und schnellere Rekonvaleszenz. Allerdings ist ein minimal-invasives Vorgehen in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors nicht bei allen Patienten möglich.
 

 

Nachsorge:

 

In der postoperativen Phase steht die erfolgreiche Rekonvaleszenz im Mittelpunkt. Die Patienten werden bei unkomplizierten Verlauf 1-2 Tage nach der Operation von der Intensivstation auf die Normalstation übernommen. Die Schmerzfreiheit und damit frühzeitige Mobilisation erfolgt über einen während der Operation von dem betreuenden Anästhesisten eingebrachten Periduralkatheter (PDK). Der Kostaufbau beginnt ab dem 5.Tag nach der Operation. Die während der Operation eingebrachten Drainagen, zentralvenösen Zugänge (ZVK) und Blasenkatheter werden bis zum 7. Tag nach der Operation entfernt. Ein intensives Monitoring durch mehrere tägliche klinische Visiten, regelmäßige Laboruntersuchungen und Röntgenuntersuchungen des Thorax hilft mögliche Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren. Der Patient wird bei unkompliziertem Verlauf zwischen dem 12. und 16. postoperativem Tag entlassen.

Aufgrund der onkologischen Erkrankung wird während des stationären Aufenthaltes durch den Sozialdienst in Rücksprache mit dem Patienten eine Weiterbehandlung in einer Rehabilitationsklinik organisiert, die der Patient wenige Tage nach Entlassung antreten kann.

 

Behandlungsablauf: 

 

Im Folgenden finden Sie den Behandlungsablauf, der Ihnen ein erstes grobes Raster für Ihre weitere Planung vorgibt. Der Behandlungsplan kann von dem dargestellten Pfad abweichen, insbesondere wenn bei Ihnen keine Vorbehandlung sondern die direkte Operation geplant ist. Besprechen Sie jeden einzelnen Schritt mit ihrem verantwortlichen Chirurgen.

Erstdiagnose des Tumors

Ambulante Vorstellung in der Spezialsprechstunde OGI

5-7 Tage: Stationäre Aufnahme zum Primärstaging des Tumors: 3 Tage

3-5 Tage: Vorstellung der Befunde im interdisziplinären CIO-Tumorboard

Beginn der Vorbehandlung des Tumors: 4-6 Wochen

4 Wochen: Stationäre Aufnahme zum Restaging des Tumors: 3 Tage

2-4 Wochen: Stationäre Aufnahme zur Operation

2-3 Wochen: Entlassung zur Weiterbehandlung in einer REHA-Klinik

8 Wochen: Ambulante Tumornachsorge

 

 

(Quelle: Speiseröhrenkrebs: Klinik und Poliklinik für Chirurgie der Uniklinik zu Köln)

 

 

 

 

Sonstige Erkrankungen der Speiseröhre:

 

  • Eosinophile Ösophagitis

https://www.eoe.de

  • Achalasie