Diagnostik bei Refluxkrankheit

Das ausführliche Erstgespräch mit den Patienten ist entscheidend bei der Diagnosefindung. Neben typischen Symptomen wie Sodbrennen, Brustschmerzen, Aufstoßen (Regurgitation) und Schluckstörungen können auch atypische Symptome wie Husten, Heiserkeit und Räuspern auf die gastroösophageale Refluxkrankheit hindeuten. Zur Validierung der Befunde werden zudem typische Symptombögen ausgefüllt. Auch die Lebensqualität ist entscheidend für die optimale Therapieplanung und wird ebenfalls anhand validierter Bögen aufgenommen.

 

Endoskopie

Mit der Endoskopie wird die Präsenz der Speiseröhrenentzündung (Ösophagitis) nachgewiesen und die Einteilung in die verschiedenen Schweregrade vorgenommen. Mit der Endoskopie lassen sich auch Komplikationen wie Ulzerationen, Geschwüre und der Barrett-Ösophagus identifizieren. Selbstverständlich gehört eine endoskopische Inspektion des oberen Gastrointestinaltraktes unbedingt zur Komplettierung der Befunde zum Ausschluss von bösartigen Erkrankungen der Speiseröhre, insbesondere beim Auftreten von Alarmsymptomen wie Schmerzen, Schluckstörungen (Dysphagie) und/oder Blutungen.

 

 

Langzeit-pH-Metrie (in Kombination mit Impedanzmessung)

Die Langzeit-pH-Metrie der Speiseröhre gilt als Standarduntersuchung für den quantitativen Nachweis der Säurebelastung in der Speiseröhre. Sie wird deshalb weltweit als wesentliche Untersuchung zum Nachweis einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit angewendet. In Kombination mit der Impedanzmessung kann auch nicht saurer Reflux nachgewiesen werden.

 

24h-pH Metrie (ResTech)

Die laryngopharyngeale 24h-pH Metrie (ResTech) ist eine spezielle Untersuchung zur Säurebestimmung im Rachenraum. Dies ist möglich, da sowohl im flüssigen Milieu als auch in der Gasphase der Säuregehalt bestimmt wird. Insbesondere bei Patienten mit stillem Reflux, also unerklärter Heiserkeit und Husten, kann eine Restech Untersuchung sinnvoll sein.

Der Nachweis von galligem Reflux mit seinen nicht sauren Bestandteilen ist pH-metrisch nicht möglich und sollte mit der 24h-Bilirubin-Messung (Bilitec) erfolgen. Da die übergroße Mehrzahl der Patienten mit gastro-ösophagealer Refluxkrankheit aber ein Säurerefluxproblem haben, besitzt nach wie vor die 24h-pH Metrie der distalen Speiseröhre in der klinischen Routine einen essentiellen Stellenwert in der Diagnostik dieser Erkrankung.

 

Manometrie

Für die Diagnostik der Speiseröhrenaktivität ist die Manometrie der Speiseröhre essentiell. Sie kann sowohl den unteren Schließmuskel sowie die peristaltische Koordination und Kraft der tubulären Speiseröhre darstellen. Eine ganz wesentliche Rolle spielt die Ösophagus-Manometrie bei der Abklärung von Schluckstörungen zur differentialdiagnostischen Beurteilung von spastischen Motilitätsstörungen. Die Manometrie wird standardmäßig als High-Resolution Manometrie durchgeführt, so dass in kürzester Zeit (ca. 10 Minuten) die gesamte Speiseröhrenaktivität beurteilt werden kann.

 

Konventionelles Röntgen

Die Röntgenuntersuchung, insbesondere der klassische Barium-Breischluck, ist in der Diagnose der Refluxkrankheit nicht entscheidend, wohl aber bei der präoperativen Planung und zum Ausschluss von anatomischen Auffälligkeiten. Eine besondere Rolle spielt hier auch die dynamische Beurteilung des Schluckaktes unter Röntgenkontrolle. Diese geschieht dann häufig mit Flüssigkeit, also Gastrographin, und mit festen Nahrungsbestandteilen, wie zum Beispiel einem Barium-Burger oder einem Barium-Sandwich. Hierdurch kann insbesondere bei Schluckstörungen eine Differentialanalyse des Schluckaktes vorgenommen werden.

(Quelle: Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Tumor- und Transplantationschirurgie der Uniklinik Köln)

Tumordiagnostik

Endosonographie 

Bei dieser Untersuchungsform handelt es sich um eine Kombination von Endoskopie und Sonograhie (Ultraschall). Sie eignet sich besonders für Aussagen über die lokale Tumorausdehnung und den Befall regionaler Lymphknoten (Infitrationstiefe).

Biopsie 

Unter einer Biopsie (griech., bios Leben, opsis sehen) versteht man die Entnahme und Untersuchung von Gewebe aus einem lebenden Organismus.

Die Gewebeprobe kann während einer Operation oder bei einer Spiegelung (Endoskopie) entnommen werden.

Die entnommene Probe wird anschließend von einem Facharzt für Pathologie untersucht.

Die Ergebnisse der feingeweblichen Untersuchung lassen dann den Schluss zu, ob ein Gewebe z.B. bösartig oder gutartig ist. Dies hat meist erheblichen Einfluss auf die Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung.

CT - Computertomographie  

Eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und evtl. auch des Halses lässt die Ausdehnung des Ösophaguskarzinoms in die Umgebung der Speiseröhre sowie den Befall von Lymphknoten erkennen. In der Tumordiagnostik ist die Computertomographie das am häufigsten angewandte Großgeräte-Verfahren. Bei besonderen Fragestellungen kommen MRT und/oder PET zum Einsatz.

MRT - Magnetresonanztomographie 

Bei der Magnetresonanztomographie (MRT) handelt es sich um eine Schichtbilduntersuchung, welche mitunter den Tumor besser von gesundem Gewebe abgrenzen kann als andere Methoden. So kann die Tumorausbreitung innerhalb der Speiseröhrenwand und in der Umgebung noch exakter bestimmt werden. Eine Strahlenbelastung entsteht durch die Magnetresonanztomographie nicht. Nachteilig ist allerdings die Zeitaufwand bei dieser Untersuchungsform.

PET - Positronen-Emissions-Tomographie 

Vortrag: Positronen-Emissions-Tomographie zur Metastasensuche beim Ösophaguskarzinom

Prof. Dr. M. Schmidt, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Uniklinik Köln

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein nuklearmedizinisch-diagnostisches Verfahren, das beim Ösophaguskarzinom mit hoher Genauigkeit Fernmetastasen nachweisen kann. Hierzu wird radioaktiv markierte Glukose (F-18-FDG) in eine Armvene injiziert und es werden Aufnahmen etwa 1 Stunde nach der Injektion angefertigt. Man nutzt dabei die Tatsache aus, dass Tumorgewebe in erhöhtem Maße Zucker verstoffwechselt. Zur genauen anatomischen Zuordnung des Stoffwechselsignals ist in modernen PET-Geräten ein Computertomograph (CT) integriert, so dass eine kombinierte PET/CT-Untersuchung durchgeführt werden kann. Dabei kann je nach Fragestellung das CT als „Niedrigdosis-CT“ oder als „diagnostisches CT“ gefahren werden. Eine Nüchternphase von 6 Stunden ist vor der Untersuchung erforderlich. Da die Injektion sehr geringer Mengen an radioaktiv markierter Glukose ausreicht, sind keine Verschlechterungen der Zuckerstoffwechsellage beim Diabetiker zu erwarten und allergische Reaktionen sind praktisch unbekannt. Auch die Strahlenexposition ist bei den hochempfindlichen neuen Geräten erfreulich gering.

Man weiß, dass mit der konventionellen isolierten CT-Diagnostik bei etwa 15% der Patienten Metastasen übersehen werden, die nach einer Operation mit anschließender histopathologischer (mikroskopischer) Aufarbeitung des Gewebes nachgewiesen werden können. Die PET/CT erlaubt dagegen die Identifikation von Metastasen auch in Läsionen (z.B. Lymphknoten), die von der Größe her noch unauffällig sind. Daher gilt die PET/CT als das derzeit genaueste Verfahren, um vor einer Operation bei nachgewiesenem Ösophaguskarzinom Fernmetastasen zu detektieren. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Fernmetastasen ist abhängig vom Tumorstadium. Ab einem Tumorstadium cT2-4 und cN+ ist eine PET/CT ein geeignetes Verfahren, um Fernmetastasen nachzuweisen. Der diagnostische Zugewinn liegt bei 10 – 30%. In der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Köln wurde im November 2014 ein PET/CT modernster Gerätegeneration neuinstalliert (Abbildung 1: mFlow PET/CT). Hiermit können Aufnahmen mit exzellenter Bildqualität von der Schädelbasis bis zu den Oberschenkeln in kürzerer Zeit (weniger als 15 min) bei geringerer Strahlenexposition und dennoch höherer Empfindlichkeit als bei herkömmlichen Geräten erfolgen.

Es ist eine Besonderheit, dass PET/CT als Kassenleistung in Deutschland bisher beim Staging des Ösophaguskarzinom nicht akzeptiert ist, aber bei dieser Fragestellung in den U.S.A. und fast allen anderen europäischen Ländern erstattet wird. Für eine Zulassung in Deutschland wird unter anderem durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) gefordert, eine Verbesserung „harter Endpunkte“ wie des Gesamtüberlebens nachzuweisen. Eine derartige Studie würde es aber notwendig machen, einer Patientengruppe systematisch die PET/CT-Diagnostik vorzuenthalten, was ethisch heute für dieses bewährte Verfahren kaum mehr zu rechtfertigen ist. Es bleibt zu hoffen, dass mit der Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.2.2014 dieser Stillstand perspektivisch überwunden werden kann und PET/CT
bei Patienten mit Ösophagus-Karzinom zur Detektion von Fernmetastasen
auch als Kassenleistung akzeptiert wird.

Das folgende Bildbeispiel zeigt den erhöhten Zuckerstoffwechsel in einem Ösophaguskarzinom im unteren Bereich der Speiseröhre und Lymphknotenmetastasen (Pfeile)